Leu? Então compartilhe.

03/02/2011

MAMOGRAFIA

A mamografia é o exame das mamas realizado com baixa dose de raios x. É utilizado de forma preventiva para o Câncer de mama e também como método diagnóstico, quando já há a suspeita da existência de uma anomalia. O exame de mamografia é obtido através de um aparelho chamado mamógrafo.

Os benefícios da mamografia quanto a uma descoberta precoce e tratamento do câncer mamário são muito significativos, sendo muito maiores do que o risco mínimo da radiação e o desconforto que algumas mulheres sentem quando a mama é comprimida durante o exame.


A HISTÓRIA

A Mamografia é provavelmente o procedimento diagnóstico pôr imagem que mais cresceu, quantitativamente e qualitativamente. Hoje podemos observar serviços de investigação mamária em pequenas localidades, coisa que não era comum há muito pouco tempo.

A mamografia era feita com a paciente deitada em decúbito lateral oblíquo com a mama apoiada sobre o chassis. O filme usado era um filme muito sensível, e o tubo de RX tinha o ânodo, bem como o filtro, alterados para produzir uma radiação "mole" e de melhor qualidade.

Inicialmente foi difícil admitir este novo método radiológico, pois não havia infra-estrutura em torno dele.

Depois a mamografia passou pôr um curto período de turbulência, quando sofreu ataques de alguns cientistas que queriam provar que a método produzia mais malefícios, decorrentes da "elevada dose de irradiação", do que os eventuais benefícios diagnósticos.

Estes foi um período de trevas que a mamografia teve que passar, porém, a confiança voltou mais forte que antes. Os fabricantes fizeram altos investimentos no "design" da máquina e na redução da dose de radiação sobre as pacientes. Era a década de 80. Foi aí que surgiu grande escalada nos congressos e jornadas de radiologia, e a sua difusão entre a classe médica. Observamos a difusão do método, a venda em grande escala dos mamógrafos para todos os cantos do Brasil.

A mamografia foi então, considerada como método preventivo de câncer de mama pela OMS (hoje o termo politicamente correto é: método de diagnóstico precoce de CA de mama).

Da mamografia iniciaram-se os novos procedimentos diagnósticos acessórios: punção aspirativa de cisto com injeção gasosa denominada pneumocistografia, a punção aspirativa de lesões mamarias com agulha fina orientadas pôr mamografia e a "core biopsy" veio como um grande método diagnóstico histológico pré operatório das lesões de mama.

Além destes a localização pré operatória das lesões não palpáveis, foi um marco na história do diagnóstico precoce de câncer de mama. Este fato pode ter provocado uma mudança cultural na medicina, fazendo os cirurgiões de mama a reverem seus conceitos. Toda a sua vida eles operaram lesões palpáveis, e a partir daquele momento eles iriam operar apenas uma "imagem".

Sobre os novos métodos, podemos dizer que o mais moderno é a mamotomia, um procedimento de retirada percutânea a vácuo de tecido mamário, com a ajuda de um equipamento especificamente desenhado. Ele difere da "core" pela técnica e pelo maior calibre da cânula pôr onde são retiradas quantidades substanciais de tecido, o que permite ao patologista ralizar diagnósticos com maior precisão.

Também estamos vivenciando uma boa parceria com a Medicina Nuclear com o ROLL (Radioguided Ocult Localization Lesion) e do linfonodo sentinela. O primeiro é uma variante da localização pré operatória de lesões não palpáveis, onde injeta-se um radiofármaco ao invés de um fio-guia, possibilitando que através da orientação de uma gama-câmara e um "probe" de formato de uma caneta, o cirurgião elegantemente localize a lesão. Já o segundo consiste na injeção de um radiofármaco no interior da lesão. Estes produto, de moléculas pequenas, será drenado pelos linfáticos impregnando os linfonodos adjacentes, que serão localizados pela gama câmara.

Paralelamente a todo este arsenal usado no diagnóstico precoce do câncer de mama, as indústrias desenvolveram a estereotaxia para localizações precisas de pequenas lesões e, ainda a mamografia digital que se inicia timidamente devido ao seu elevado custo.

O mamógrafo digital nos permite algumas comodidades e, tal a tomografia computadorizada, não necessita do uso do filme radiológico. Em seu lugar existe uma placa que capta todos os sinais e os envia para uma unidade de processamento, que produz uma imagem na tela de um monitor na qual podemos fazer inúmeras manipulações. A imagem é uma coisa fantástica . Para quem realiza muitas intervenções mamárias, este será um equipamento de muita utilidade, pois a espera da revelação de uma radiografia é muito longa.

Quanto ao futuro, gostaria que pudéssemos criar mecanismos capazes de ofertar todos estes recursos a todas as mulheres, principalmente as de classes mais pobres. Me causa constrangimento perceber a todo momento diagnósticos precoces de câncer de mama, voltados apenas para uma camada da população que tem condições econômicas de fazer a mamografia anualmente. Do outro lado, mulheres carentes fazendo a "prevenção " através de campanhas de palpação de mamas.

POSICIONAMENTO

O bom posicionamento mamográfico é fundamental para detectar alterações mamárias.
Deve ser realizado por uma técnica especializada em radiologia da mama, que precisa ter consciência de sua importância.
A técnica em mamografia tem como obrigação posicionar toda a mama dentro do filme, pois, se a lesão não estiver na radiografia por mais experiente que seja o radiologista, este não conseguirá fazer o diagnóstico. Portanto, assim como a técnica em mamografia pode ajudar a salvar a vida da paciente propiciando que o médico possa fazer a detecção precoce de um câncer, pode também, realizando uma mamografia de baixa qualidade, pôr em risco a vida da mesma.
A colaboração da paciente também é indispensável para uma mamografia de qualidade.
A mulher que se submete a uma mamografia não vem ao consultório do radiologista como aquela com uma suspeita de fratura. Isto porque, na primeira situação, seu objetivo é descobrir se tem ou não um câncer de mama, e a simples possibilidade de possuir esta doença já a faz pensar em mastectomia, isto sem falar na possibilidade de morte iminente. A possibilidade da “mutilação” da mama afeta sua feminilidade, pois esta parte da anatomia feminina representa o símbolo de sua sensualidade. A carga emocional que tais mulheres apresentam no momento do exame está repleta de ansiedade e tensão, contribuindo para uma maior contração muscular, dificultando o posicionamento mamográfico e tornando a compressão mais dolorosa. Esta tensão aumenta para aquelas mulheres sintomáticas (por exemplo: nódulo palpável, mastalgia...), com história familiar positiva e quando se faz necessário a complementação do exame com uma incidência adicional.
A compressão adequada da mama é essencial para um exame confiável. Tem como finalidades:
• Fixação da mama, evitando com isso radiografias tremidas.
• Redução de sua espessura, contribuindo para redução na dose de radiação recebida, melhorando o contraste e a nitidez da imagem.
• Separação dos tecidos mamários sobrepostos, evitando assim a formação de falsas imagens, enquanto que os nódulos verdadeiros se sobressaem, tornando-se mais evidentes.
A mama deve ser comprimida até que o tecido fique uniformemente espalhado pela paciente. A técnica em mamografia precisa explicar os motivos de uma boa compressão, a fim de se conseguir uma maior cooperação da paciente. Esta deve suportar tal desconforto, que costuma durar apenas alguns segundos, uma vez que isto contribuirá para um exame de boa qualidade.
Mulheres no período pré-menstrual têm suas mamas mais sensíveis à dor, dificultando com isto, uma maior compressão. Por este motivo, sugere-se a realização da mamografia logo após a menstruação, nas mulheres férteis.
Na fase pré-menstrual, quando as mamas estão mais túrgidas, não há prejuízo no diagnóstico de qualquer lesão; porém, a partir do momento em que a dor mamária intensificada pelo período pré-menstrual, impede uma maior compressão, haverá piora da qualidade mamográfica, afetando assim o laudo médico.
São duas incidências de rotina na mamografia: craniocaudal (CC) e médiolateral oblíqua (MLO). Todas as pacientes de modo geral, acima dos 40 nos de idade, devem realizar estas incidências em cada mama anualmente. Existem ainda, várias outras incidências que o médico pode solicitar na ocasião da realização do exame. Estas radiografias adicionais são imagens mamográficas obtidas a partir de angulação ou projeção diferentes das rotineiras (CC e MLO), com o objetivo de otimizar a identificação de uma área específica para esclarecer o diagnóstico.
A necessidade de uma incidência adicional, embora aumente a ansiedade da paciente, não significa, em hipótese alguma a certeza de um câncer de mama. A paciente deve estar ciente, que tais incidências são requisitadas muitas vezes para:
• Desfazer imagens sobrepostas.
• Ampliar microcalcificações (independentes de sua natureza).
• Avaliar os contornos de uma lesão focal.
• Expor uma área densa ou próxima da parede torácica.
• Provar ou descartar a presença de uma lesão cutânea projetada no tecido mamário.
As pacientes com implantes de silicone (próteses), são avaliadas de duas formas, quando possível:
• Tracionando todo o conjunto (mama + prótese)
• Manobra de Eklund, onde a técnica empurra a prótese para trás, radiografando somente o tecido mamário. Esta manobra não costuma ser realizada: em próteses endurecidas, não compressíveis, aderidas ao parênquima mamário ou nos casos em que a manobra de deslocamento seja dolorosa.
Teoricamente, não existem riscos de ruptura da prótese na realização do exame de mamografia, em mãos experientes.
Os pacientes do sexo masculino, também realizam mamografias, mas em geral para suspeita de ginecomastia (aumento volumétrico da mama masculina por tecido fibroglandular) ou câncer de mama. O posicionamento é semelhante ao da mama feminina. Não é incomum, ao invés das incidências rotineiras, a realização de projeção caudocranial ou somente médiolateral, por se tratar de mamas muito pequenas, com boa porção do músculo peitoral radiografada.
O radiologista está autorizado a usar qualquer ângulo da unidade de mamografia e posição da paciente, que possa manter a mama em uma posição fixa, identificando os achados em questão para sua interpretação.
A arte do posicionamento mamográfico quando bem praticada, permite a detecção precoce do câncer de mama, contribuindo para a redução da mortalidade por esta doença.

O SISTEMA

O equipamento (ACIMA) dedicado à mamografia não é o mesmo utilizado pelos sistemas de raios-X convencionais, possuindo características próprias, pois a imagem gerada deve ser de alta resolução para que se possam visualizar as estruturas mamárias que, por sua vez, são compostas de tecidos moles, cuja diferença nos níveis de absorção de raios-X é pequena entre si. O compartimento de compressão é um acessório do sistema mamográfico e tem como função comprimir a mama por uma placa de um material radiotransparente até que se consiga a menor espessura possível. Ele é responsável por melhorar a resolução, levando as estruturas da mama mais próximas do filme, por evitar a movimentação da mama, conseguindo assim uma dose menor de radiação. Isso diminui a espessura da mama, separando estruturas superpostas e ajudando na diferenciação entre massas sólidas e císticas.

Uma característica particular do equipamento mamográfico é a modificação do tubo de raios-X: enquanto geralmente é usado tubo de tungstênio nos sistemas convencionais, o mamógrafo utiliza tubo de molibdênio. Isto porque o feixe produzido num tubo de molibdênio tem um espectro que o aproximam de um feixe monoenergético, o que é conveniente no caso de radiografia de mamas devido aos tecidos que a constituem. Outra característica peculiar é o campo de radiação que, no mamógrafo, é só um pouco maior que a metade do campo dos sistemas convencionais. Para se conseguir isto, utilizam-se colimadores de feixes e restritores, que são uma espécie de direcionadores do feixe de raios-X, e barradores de radiação. Eles ajudam a diminuir a dose de radiação ionizante em outras partes do corpo da paciente e também colaboram com a melhoria da imagem. Os filtros, que geralmente são de molibdênio, com cerca de 0,03mm, são os responsáveis por impedir que os fótons do feixe que nada acrescentam para o diagnóstico atrapalhem na formação da imagem e atinjam a paciente se somando à dose de radiação recebida. O ponto focal é outro fator de grande importância no sistema mamográfico; ele deve ser bem pequeno, pois estruturas de até 0,3 mm de diâmetro, como as microcalcificações, por exemplo, devem ser possíveis de visualizar.

O chassi mamográfico apresenta um écran intensificador que, ao contrário do convencional, se posiciona em baixo do filme. Os fótons atravessam o filme, chegando pela sua base, atingem o écran, transformam-se em luz visível e são refletidos de volta, impressionando o filme. Esse posicionamento é utilizado para evitar o efeito "crossover" (fenômeno do filme ser impressionado duas vezes pelo mesmo fóton de modo que isto possa causar uma certa penumbra na imagem, deteriorando a resolução), e também para ajudar na obtenção de uma melhor resolução da imagem e prevenir uma grande absorção de fótons antes que eles se encontrem com o filme, pois, como os raios-X na mamografia são de baixa energia, um simples écran poderia absorver mais que 50% dos fótons que chegam nele.

O mamógrafo deve ser operado com potência constante ou trifásica, cujo feixe de raios-X tem maior poder de penetração. Geralmente a tensão usada para mamografia varia de 25 a 50 kVp (entre 28 e 32, para a maioria dos exames), valor que depende normalmente da espessura da mama (que normalmente, depois de comprimida, fica entre três e oito cm).




Fontes> site tecnicaradiologica, siemens,lapimo.sel.eesc.usp, USPAR.

Nenhum comentário: